干货丨高血压急症诊疗要点一览

时间:2019-05-16 09:07       来源: 安荣保健品有限公司

高血压急症是一组由于血压急性升高伴或不伴有靶器官功能损害的临床综合征,多数患者病情危重,一旦确诊,应及时处理,同时注意心、脑、肾等重要脏器的保护。

一. 高血压急症

高血压急症指原发性或继发性高血压患者在某些诱因的作用下,血压突然和显著升高,收缩压(SBP)180 mmHg和(或)舒张压(DBP)120 mmHg,并伴发进行性靶器官损害的表现。需要特别指出的是,以下几种情况也被视为高血压急症。

①在临床上,若患者SBP≥220 mmHg和(或)DBP≥140 mmHg,无论有无症状亦视为高血压急症;

②对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者,特别是儿童,高血压急症的血压升高可能并不显著,但对脏器损害更为严重;

③某些患者既往血压显著增高,已造成相应靶器官损害,未进行系统降压治疗,或降压治疗不充分,而在就诊时血压未达到SBP180 mmHg和(或)DBP120 mmHg,但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗或急性脑卒中者,即使血压仅为中度升高,也应视为高血压急症。

二. 高血压急症的临床表现

高血压急症的临床表现因人而异,但共同的临床特征是短时间内血压急剧升高,同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现(见表1)。需要注意的是部分非靶器官损害症状易被误判为靶器官损害,临床应注意区别。且区分患者是否伴有靶器官损害需要结合相应的辅助检查,对脏器进行评估,才能明确诊断。

表1. 高血压急症患者靶器官损害临床表现

三. 高血压急症的病情评估

高血压急症患者的病情评估包括评估生命体征、一般情况和器官功能。其中病史询问、体格检查应简单而又突出重点,通过病史、症状、体征及现有的辅助检查进行病情评估。

1. 病史询问

明确患者有无高血压病史、药物治疗情况及血压控制程度;有无使血压急剧升高的诱因,明确有无特殊用药史等;通过特异性的症状评估判定有无潜在的重要靶器官损伤。

血压异常升高常见诱因包括①停用降压治疗药物;②急性感染;③急性尿潴留;④急慢性疼痛;⑤服用拟交感毒性药品,如可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命;⑥惊恐发作;⑦服用限制降压治疗效果的药物,如非甾体类消炎药、胃黏膜保护剂。

2. 体格检查

除测量血压以外,应仔细检查患者的心血管系统、眼底和神经系统。心血管系统的检查应侧重于有无心衰的存在,如颈静脉怒张、双肺湿啰音、病理性第二心音或奔马律等;眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症具有重要作用,如有新发的出血、渗出、视神经乳头水肿的情况存在则提示高血压急症;神经系统检查应注意评估意识状态、脑膜刺激征、视野改变及病理征等。

体格检查的关键在于了解患者靶器官的损害程度,同时评估有无继发性高血压的可能。特别是对于症状不典型但血压明显增高的急诊就诊患者,进行系统详实的物理检查,可尽早明确高血压急症的诊断。

3. 实验室检查

常规检查有血常规、尿常规、血液生化(肝肾功能、电解质)和心电图等;依据病情可选择的检查有心肌损伤标记物、心肌酶学、血尿钠肽(BNP或NTpro-BNP)、血气分析、胸部X线、胸部CT、核磁共振(MRI)、超声心动图、头部CT、MRI、肾上腺CT或MRI、血尿儿茶酚胺等检查。

4. 危险程度评估

评估高血压急症的危险程度可参考以下三方面内容。

(1)影响短期预后的心脏受损的表现,包括肺水肿、胸痛、抽搐、及神经系统功能障碍等。

(2)基础血压值。通过了解基础血压可以反映血压急性升高的程度,以评估对脏器损害存在的风险。

(3)急性血压升高的速度和持续时间。血压缓慢升高和(或)持续时间短的高血压急症患者病情严重程度较低,反之则较为严重。

四. 高血压急症的治疗

1. 治疗原则

持续监测患者的血压及生命体征;去除或纠正引起血压升高的诱因及病因;酌情使用有效的镇静药以消除恐惧心理;尽快静脉应用合适的降压药控制血压,以阻止靶器官进一步损害,对受损的靶器官给予相应的处理;降低并发症并改善结局。

2. 药物选择

根据受累的靶器官及肝肾功能状态选择药物。理想的药物应能预期降压的强度和速度,保护靶器官功能,并方便调节。经过初始静脉用药后血压趋于平稳,可以开始口服药物,静脉用药逐渐减量至停用。

表2. 高血压急症静脉注射或肌内注射用降压药

3. 降压的幅度和速度

在不影响脏器灌注的基础上降压,渐进地将血压调控至适宜水平。初始阶段(1小时内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2~6小时内将血压降至较安全水平,一般为160 /100 mmHg左右。如可耐受,在以后24~48小时逐步降压达到正常水平。对于妊娠合并高血压急症的患者, 应尽快、平稳地将血压控制到相对安全的范围(<150 /100 mmHg),避免血压骤降而影响胎盘血液循环。

不同靶器官受损的高血压急症降压的幅度及速度不同。若患者合并ACS、急性左心衰,需尽快将血压降至可以改善心脏供血、降低心肌氧耗量、改善心功能的水平。若患者合并主动脉夹层,应迅速降压至维持组织脏器基本灌注的最低血压水平,一般需要联合使用降压药,重视足量 β受体阻滞剂的使用,若不适用,可考虑改用非二氢吡啶类CCB。

表3.高血压急症的降压目标

五. 注意事项

1. 高血压急症的临床病理生理学较复杂,治疗时需要个体化。

2. 患者治疗通常为静脉给药,宜采用半衰期短的药物为主,口服或舌下含服药物在静脉液路建立困难等特殊情况下使用,且注意可能引起不可控的低血压出现。

3. 加强一般治疗,包括吸氧、安静休息、心理护理、监测生命体征、维持水电介质平衡、防治并发症等。

图1. 急诊高血压处理流程

参考文献

1.中国医师协会急诊医师分会,中国高血压联盟,北京高血压防治协会.中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版).中国急救医学.2018,38(1):1-13.

2.高血压联盟(中国),中华医学会心血管病学分会,中国医师协会高血压专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,中国老年医学学会高血压分会.中国高血压防治指南2018年修订版.心血管病防治.2019,19(1):1-44.

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